本院に勤務する医師は、本院の掲げる基本理念と目標ならびに基本方針に基づいて、日々高い志を胸に、高度で専門的かつ安全なチーム医療を実践する。また、明日の医療を担う医学生、看護学生、卒後臨床研修医に最高水準の教育?研修体制の機会を提供し、病める人の心を思いやることのできる感性豊かな医療人の育成に努める。

（1）特定機能病院としての機能を最大限に発揮した診療を提供する。
（2）地域の医療機関との綿密な連携に基づく診療を行う。
（3）複数の専門医を中心に多職種からなる診療チームを構成し、透明性の高い医療を実践する。

医師が行う医療上の判断は命令や強制ではなく自らの知識と良心に基づく。従って医療における医師の言葉と行動には常に責任を伴う。

旭川医科大学病院は患者に対して最良の医療を提供することを自らに課している。本院の医師は診療の質を高く維持するために不断の努力を怠ってはならない。

診療に際し、患者の権利を損なうことのないよう細心の注意を払わなければならない。
患者の人格を尊重し、患者個人の秘密を守り、患者の健康と安全を全てに優先させなければならない。

医療は個々の診療行為とそれを正当なものにする手続きからなる。診療行為正当化の手続きとは、診療行為実施の前に、適切な手順で適切な内容の説明により同意を得ること、また、実施後、結果と診療行為を通して得られた情報を患者に伝達して理解を得ることからなる。

医療はしばしば身体及び精神に対する侵襲を伴う。生命の複雑性と有限性及び個人の多様性ゆえに、医療は本質的に不確実である。医療が有害になりうること、医療には限界があることを常に自覚して謙虚な態度で診療に当たる。

医療の安全性を高めるために最大限の努力をしても、医療事故は常に発生する可能性がある。発生した場合には誠実に対応する。決して虚偽の説明や、診療録への虚偽の記載をしてはならない。

a. 診療科の科長、副科長、病棟医長、主治医、担当医及び受け持ち研修医は、協力して入院患者の診療に当たる。診療チームまたは診療科としての意思決定は、医療の質の向上と安全性の確保に不可欠であり、単独での入院診療は原則として認めない。

b. 診療科長は週1回程度の回診を行い、診療科の全入院患者について個々の医師の診療状況を把握し助言、指導する。科長が不在の際には、科長が任命する医師が代行する。

c. 主治医は、患者の診療に主たる責任を有する医師とし、その資格は一定の診療能力を条件に診療科長が認定する。担当医は、主治医の指示と指導の下で診療に当たる医師とする。

d. 臨床研修医が担当医として診療に参加するときは、常に主治医または臨床研修指導医が診療を監督し、評価しなければならない。

e. 主治医及び担当医は担当患者を診察して日々の病状の変化を把握し、所見を遅滞なく診療録に記載するとともに、患者の要望、訴えを聞き、これに誠実に応える。

f. 病棟医長は病棟における診療活動が円滑に行われるように補佐する。

g. 外来医長は外来における診療活動が円滑に行われるように補佐する。

h. 経営担当医長は当該診療科等の増収対策やコスト縮減対策等が円滑に行われるように補佐する。

a. 診療科長、副科長、病棟及び外来医長、主治医及び担当医は、不在時、緊急時の連絡体制と連絡先を明らかにしておく。

b. 院内における緊急発生時には、医師は、主治医あるいは担当医であるかどうかにかかわらず、スタットコールを含めた救命救急処置に参加しなければならない。

c. 入院患者の病態変化により迅速な対応を要するときには、院内迅速対応システム（RRS： Rapid Response System）による介入を活用する。

d. 各診療科のオンコール医師は勤務時間帯外の緊急発生時における責任医師である。病棟看護師からの情報に基づき予測患者影響レベル（重症度、緊急度）を冷静かつ的確に評価し、緊急を要すると判断した場合にはオンコール支援当直医師に診療応援を要請する。オンコール医師は同時に主治医グループにも連絡し、自らも直ちに来棟する。オンコール支援当直医師は初期診療を行った後、オンコール医師及び主治医と適切な情報共有を行い、できるかぎり早くチーム医療に移行する。

e. 主治医及び担当医は、深夜、休日を問わず、緊急的な連絡を受けたときは、可能な限り出勤して診療に当たる。主治医または担当医が対応できない場合には、当該診療科の他の医師が診療業務を遂行する。

a. 質の高い医療を提供するためには、多くの医療専門職との良好な協力関係が不可欠である。専門職間で互いの人格を尊重した自発的努力が医療の質を高める。

b. 病棟での診療内容の指示は所定の手順に従い正確かつ適切に伝達されなければならない。

c. 医師は、看護師を含む各医療専門職と診療内容や患者の反応について円滑な意思疎通に努める。

a. 医師は、患者を診療したとき、所見等を速やかに診療録に記載する。医師は、患者と社会に説明する責務を負っていることから、診療記録を開示に耐えうるものにするよう、できるだけ平易な日本語で記載する。

b. 患者退院後は、2週間以内に退院時サマリを作成して、診療科長、副科長または病棟医長の承認を得る。

c. 画像診断や検査値の解釈、診療方針、診療経過、カンファレンスでの議論の概要を記載する。

d. 医師は自身及び自身が所属する診療グループの医師がオーダーした画像検査、病理検査（細胞診を含む）の診断報告書の内容を確認し、患者に説明したとき、診療録にその事実を記載すると同時に、「重要診断情報伝達漏れ防止システム（AiR: AMU Information Rescue）運用指針」に則り、報告書のステータスを「未読」から「既読」、「既読」から「説明済」に変更する。AiR管理責任者は「説明済」を確認した後、患者への情報伝達の完了をAiRを用いて承認する。

e. 頻度の高い疾患に対する特定の診療を円滑に進めるために、院内で承認を受けたクリニカルパスを使用する場合、クリニカルパスに含まれる診療内容、想定内の経過等、記録すべき内容の一部はクリニカルパスで代用できる。

a. 診療科長は週1回程度のカンファレンスを開催し、担当する全患者の診療方針を確認、決定する。科長不在の際には、科長が任命する医師が代行してカンファレンスを開催することができる。

b. カンファレンスでは、患者から得られた情報を基に合理的議論によって診療方針を決定する。

c. 主治医は自分の専門外の医学的判断が必要な場合には専門診療科の医師へ適切な判断を求めなければならない。

d. 特に、手術については手術前にカンファレンスで病態、全身状態を根拠となる画像診断、検査データと共に提示し、手術方法、麻酔方法が適切か再確認する。

e. カンファレンスには必要に応じて他の職種の代表者にも出席を要請する。

f. 医師は、予定された診療行為が適切でないと判断した場合にはその診療行為を実施しない。その場合、その理由をカンファレンスで説明し合理的議論で適否を検討しなければならない。

g. 診療方針に関する深刻な意見の対立が合理的議論で解消されない場合、本院のすべての医師は個別に病院長に調査検討を要請することができる。また、調査要請の行動そのものを理由に人事上、不利な扱いを受けることはない。

h. 担当医は入院患者の診断、治療方針に関して早急な判断が必要な場合、カンファレンスを待たず、診療科長、病棟医長、外来医長及びその経験のある医師に直接相談することができる。

i. 主治医、担当医は診療方針と診療予定を患者に伝える。診療方針が変更された場合には変更理由と変更後の方針を説明する。検査、投薬についても、その開始前に概要を説明する。

a. 入院決定時には明確な入院目的を設定し、入院診療計画書に記載する。これを患者に説明し、同意を得る。

b. 退院時には入院中の診療の結果と得られた情報を患者に説明する。また、紹介医にも入院経過を報告する。さらに、退院後の療養方針と計画を検討し、これを患者あるいは代理人に伝え、あるいは、相談を受ける。また、必要に応じて、後方施設や地域の介護サービスと連絡をとり、退院後の療養継続を円滑に進める。

a. 患者は自身の症状について説明を受ける権利を有している。医師は患者あるいは患者の代理人に対し、患者の症状、診療計画、診療内容、検査の結果等を適宜説明しなければならない。

b. 患者への説明は当該診療を担当する医師が患者本人に説明して同意あるいは理解を得ることを原則とする。研修医が説明を行う場合は臨床研修指導医あるいは主治医もしくは術者と共に行う。

c. 小児や知的障害、精神的問題を有する患者などで同意に必要な能力がないと判断される場合、あるいは説明が本人にとって有害と判断される場合には、本人の理解力や状況に応じて説明を行う。この場合、別途に親権者、後見人に十分に説明して同意あるいは理解を得なければならない。

d. 病状の説明に際しては、事実と推測を区別して説明する。根拠のない推測は避け、不明な点は不明であることを明確に伝える。

e. 侵襲を伴う診療行為（手術、検査等）を実施する場合には、病状の説明に加えて、当該診療行為が必要な理由、診療行為の具体的内容、予想される身体障害と合併症及びその頻度、実施しない場合に予想される結果、他の手段とその利害得失、実施後の一般的経過等を説明し、同意を得なければならない。当該の診療行為に同意しない場合であっても、以後の診療を受ける上で一切不利益を被らない点も説明する。また、説明内容と同意の記録を残さなければならない。

f. 緊急事態で同意を得ている時間的猶予がない場合に限り事前の説明を省略することができるが、緊急事態には可能な限りチーム医療で対応し、緊急処置と事前説明は分担して行うように努力しなければならない。また、緊急的に行った治療、処置に関しては、可及的速やかに本人または家族等に説明を行い、その記録を残さなければならない。

g. インフォームド?コンセント（以下、「IC」）実施マニュアルに基づいて各診療科が定められた医療行為の説明には看護師等医師と異なる立場の医療関係者の同席を原則とする。また、患者の同意が得られる場合には、患者が信頼する家族あるいは親族等の同席が望ましい。

h. 患者説明に際して該当者のプライバシーは守らなければならない。また、相手の立場に立った親切丁寧な態度が必要であり、わかりやすく話す努力を怠ってはならない。

i. 医師は患者説明に際して、IC委員会の承認を得た説明文書の内容に沿って説明する。症例数が少ない等の理由で承認対象と定めていない医療行為について説明する場合には、IC実施マニュアルが定める11項目を含む説明用紙を予め用意し、これを用いて説明しなければならない。また重要な説明では説明文書をあらかじめ渡して、理解の向上を図ると共に、患者に説明文書中の不明点、疑問点を前もって確認することが大切である。

j. 説明中には節目ごとに、また、説明終了時にも、理解できないことがないか確認し、質問を受ける。理解できていないと思われる場合には同席の看護師等に医師と異なる視点からの補助を求めるなど、理解を得るための努力を惜しまない。さらに、同席した医療関係者に患者や家族の理解度の確認を依頼し、理解が不十分であるなど必要な場合には、説明の機会を複数回設けて理解の徹底を図る。医師及び同席看護師は、ICの内容並びに同席者、患者及び家族等の質問や理解度について診療記録に記載しなければならない。

k. 重要な説明では、説明直後に同意書への署名を求めることは極力避ける。別の場所で家族あるいは知人と十分相談できるよう配慮する。

l. 治癒の可能性が低い場合等、患者の心理的ストレスが大きい場合には、説明後、患者と密に接触して反応を確認し、あるいは、ストレスの軽減を図る。また、説明に同席した看護師にも、医師と異なる立場で接触することを依頼し、患者の精神的状況の把握に努める。必要な場合には臨床心理士あるいは精神科医に援助を仰ぐ。

m. 同意書に署名を求める場合は、他の医療機関の医師の意見（セカンド?オピニオン）を聞くことが可能であることを説明しなければならない。ただし、セカンド?オピニオンはあくまでも診断?治療方針に関する相談であって、他医療機関への紹介ではないこと、保険診療ができないことを伝達する。

n. 経験の少ない診療行為を実施する際には、その旨患者に説明し、準備状況についても説明する。患者が希望すれば経験の豊富な医療機関に紹介する。

o. 本院で実施されていない医療行為に関して、他の医療機関での実施が必要な場合には、患者に対して当該診療が必要な理由、診療の具体的内容、予想される身体障害と合併症、実施しない場合に予想される結果、他の手段とその利害得失に関する説明と、一時退院の必要性への同意が得られなければならない。

p. 医師は、患者?家族が十分な説明を受けた上で自己決定できる支援を行い、また、患者?家族が安全な医療の実施に参画できるよう努力しなければならない。

a. 地域の医療機関と医療情報を共有して、切れ目のない医療を行うことが重要である。

b. 地域の医療機関から患者の紹介を受けた時は、患者の病状、診断、治療方針の概要について直ちに診療情報提供書を作成し、返信しなければならない（時間的余裕のない場合は電話で連絡し、その後の早い時期に報告書を送る）。

c. 大学病院で行われるべき診断?治療が一段落し、次の診療方針が決まった段階で、速やかに紹介された医療機関へ患者を逆紹介し、病診連携、病病連携の強化に努めなければならない。

a. 患者の希望があっても、当該診療科に経験がなく、かつ、十分な準備のない診療は原則として行ってはならない。

b. 患者の希望があっても、倫理や法律に反する行動をとってはならない。

c. 患者の希望があっても、医学上適切と思われない診療行為は実施しない。

d. 適切でない診療行為は、他の医療機関で行なわれるとしても、その実施に承認を与えたり、実施の援助を行ってはならない。

e. 患者やその家族と医療者での重大な意見の対立、あるいは現場で判断のつかない倫理上の問題が起きた場合は、必要に応じて倫理委員会に助言を求める。

a. 患者が死亡した場合、患者家族は死因の説明を受ける権利を有する。医師は可能な限り説明しなければならない。生前の臨床情報で死因が十分に説明できない場合は、所定の説明用紙を用い病理解剖やAi（死亡時画像診断）を提案し、死因解明に努める。

b. 不審死あるいは死体に異状があると認めた場合、24時間以内に所轄警察署に連絡し、死因の解明を警察、司法に委ねる。

c. 医療過誤や狭義の医療事故（アクシデント）による死亡が考えられる場合には、直ちに概要を部署リスクマネジャー及び所属部科長経由で病院長及び医療安全管理部に連絡する。

d. 医療に起因した予期しない死亡?死産に該当すると判断した場合、医療事故調査制度に基づいて日本医療安全調査機構に報告する可能性があることを説明し、理解を得るよう努める。

e. 患者が死亡した場合、全例について所定の様式を用い、死亡の概要を医療安全管理部経由で病院長に報告しなければならない。

a. 医師は、医療を安全に遂行するために「旭川医科大学病院医療安全管理指針」及び関連指針の遵守を目的に「医療安全ポケットマニュアル」を常時携帯し、診療時の参考にしなければならない。

b. 医師はインシデントが発生した場合、インシデント報告システムを用いて報告書を提出しなければならない。患者影響レベルが3b以上の場合は24時間以内に診療科のリスクマネジャー経由で医療安全管理部と病院長に電話等にて直接報告しなければならない。

c. 医師は高難度新規医療技術、未承認新規医薬品等及び未承認新規医療機器等を用いた医療を実施する前に、診療科長等を通して高難度医療管理センターに所定の様式で申請し、承認を得なければならない。

d. 医師は画像診断報告書、病理診断報告書の未読?未説明を防止するため、重要診断情報伝達漏れ防止システム（AiR: AMU Information Rescue）を活用し、オーダー医のみならず診療科全体で報告書に適切に対応しなければならない。

e. 医師は薬剤師からの疑義照会を真摯に受け止め、薬剤師の助言を参考にして適切に対応しなければならない。

a. 医師は院内感染を抑制するため，「旭川医科大学病院における感染対策に関する基本指針」を尊重し、「院内感染対策マニュアル」を遵守しなければならない。

b. 医師はインフェクションコントロールチーム（ICT）の助言を受け、感染防止対策、抗菌薬の適正使用に努めなければならない。

a. 疼痛を含め、患者にとって不快な症状や精神的苦痛の緩和に努める。

b. 治癒を望めない患者、死期の近い患者には、精神的にも肉体的にも可能な限り快適に、かつ人間としての尊厳を保ちつつ過ごせるように配慮する。

c. 緩和ケアの内容決定は個人の医師が単独で担うのではなく、緩和ケアチームと共に、もしくは診療チームの総意に基づいて「対応指針」を踏まえた上で行う。

a. 終末期医療及びDNARに関する対応は、十分な情報提供を前提とした患者本人による決定を基本とし、患者本人と患者家族等の意思を尊重して行う。

b. 終末期医療及びDNARに関する対応は、個々の患者背景の相違を十分に考慮し、

c. 「旭川医科大学病院における終末期医療?DNAR等に関する対応指針」が定める基本的な考え方と遵守すべきルールに基づいて行う。

d. 終末期医療に関する説明には、「終末期医療等に関する説明書」及び「終末期医療等に関する承諾書」を用いることができる。

e. DNARに関する説明には、「DNARに関する説明書」及び「DNARに関する承諾書」を用いることができる。

a. 医療は日々変化し続けている。医療の質を高く保つために、扱っている主要な疾患について、常に系統的に情報を収集する。また、収集した重要な情報は診療単位の構成員で共有するよう努める。具体的には、学会で得られた重要情報をカンファレンスで報告し共有を図る。また、抄読会等で医学雑誌に発表された情報を系統的に収集する。また、こうした情報収集の記録を残す。

b. 個々の患者で問題が発生した場合、その問題の解決法を考えるにあたり、過去の文献を検索する。また、収集した情報をカンファレンスの場で提示し、当該診療単位の構成員で共有を図る。また、こうした情報収集の記録を残す。

c. 当該疾患や病態に関連する診療ガイドラインや診療の手引など標準的な診療に関する最新の情報を収集し活用する。

a. 各診療科での重要な疾患については、学会、専門雑誌等に診療内容、成績を発表することで、医療の進歩に寄与するとともに、第三者が評価できる機会を提供するように努力しなければならない。

b. 新しい診療技術の採用や、示唆に富む症例を経験した場合には、学会、専門雑誌に発表することで、医療の進歩に寄与するとともに、第三者が評価できる機会を提供するように努力しなければならない。

c. 診療科は、当該診療科が扱っている主要疾患についての診療指針を明文化して公表する。ただし、診療指針に定めた診療行為は、あくまでも選択肢の一つであって、他の選択肢を提示せずに患者に押しつけてはならない。

d. 主要な治療成績については、学会等への発表以外に、主なものを病院広報資料やアニュアルレポート、病院ホームページ等を通じて適宜公表するよう努力しなければならない。

e. 患者データの公表に際しては、個人情報保護法、旭川医科大学倫理委員会規程に反することのないよう注意する。

（平成21年12月初版）
（平成26年11月改訂）
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