別記様式
学部学生海外活動助成制度申請書

　旭川医科大学長　　　　殿

旭川医科大学医学部　　学科　　年　　　　
学生証番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　学部学生海外活動助成制度の支給を受けたいので，下記のとおり申請します。

記

渡航目的
(活動内容)	　	
渡航先	(国名)	(都市名)	(大学等名)	
渡航期間等	　【出国日】　　年　　月　　日(　)～
　【帰国日】　　年　　月　　日(　)	
	【活動期間】　　年　　月　　日(　)～
　　　　　　　　年　　月　　日(　)	
申請額	　　　　　　　　　　　　円	
 渡航中の連絡先	滞在先住所：
	
	電話(本学からの連絡が受けられる番号)
	
	E-mail(本学からのメールを確認できるアドレス)

　上記申請に同意しますので，よろしくお取り計らい願います。

講座等名　　　　　　　　　　　　　

引率教員